Patiënt worden

Wilt u patiënt worden bij onze tandartspraktijk? U bent van harte welkom! Een eerste afspraak is meestal mogelijk binnen enkele werkdagen. Indien gewenst, kunt u een kennismakingsgesprek met een van onze teamleden voeren. Wij geven u ook graag een rondleiding om u wegwijs te maken in onze tandartspraktijk.
U kunt zich telefonisch aanmelden of via het formulier op onze website.

Persoonsgegevens

Achternaam(*)

Initialen(*)

Voornaam
(Aub. vermelden bij kinderen)

Geboortedatum(*)

Geslacht
ManVrouw

BSN/Sofienummer(*)

Adresgegevens

Straatnaam

Huisnummer

Toevoeging

Postcode

Plaats

Telefoonnummer 1(*)

Telefoonnummer 2

E-mail(*)

Verzekeringsgegevens

Indien u de eerste keer de praktijk bezoekt, neemt i dan altijd uw verzekeringspasje mee.

Verzekeraar

Polisnummer

Begindatum

Hoelang geleden heeft u voor het laatst een tandarts bezocht?

Wat zijn uw tandheelkundige wensen?

Belangrijke gegevens / Opmerkingen?