Nieuwe patiënt

De leukste Tandarts van Gouda neemt nieuwe patiënten aan.

Hoe gaat het in zijn werk?

Een nieuwe patiënt schrijft zich in op de website of belt met De leukste Tandarts van Gouda (0182 – 20 00 11).

De leukste Tandarts van Gouda verwerkt uw gegevens en neemt telefonisch contact met u op voor een intakegesprek. Op de betreffende afspraak krijgt u  een intake gesprek door de vaste behandelaar. In deze eerste afspraak gaat de behandelaar het volgende doen;

  1. De door u ingevulde vragenlijst met betrekking tot uw medische historie doornemen
  2. Een overzichtsfoto maken (Als er recente foto’s aanwezig van uw vorige tandarts zullen we geen foto’s maken dit scheelt kosten voor u)
  3. En controle uitvoeren (op deze manier kunnen we een goed beeld krijgen van de staat van uw gebit, waarna we een persoonlijk zorgplan voor u opstellen).
    U wensen en verwachtingen bespreken om zo lang mogelijk van u gebit te genieten zonder onnodige kosten voor u.
  4. Het is ook mogelijk dat u alleen een afspraak maakt voor een rondleiding om u een indruk te geven van onze Tandartspraktijk en u later wilt besluiten om patiënt te worden.

Wat u moet weten

U belt of stuurt een mail naar uw vorige tandarts en verzoekt hem of haar uw medische gegevens inclusief foto’s naar De leukste Tandarts van Gouda te zenden.

E-mail: info@deleukstetandartsvangouda.nl

U kunt zich hieronder aanmelden als nieuwe patiënt

Burgerservicenummer;

Iedereen die in Nederland bij een gemeente staat ingeschreven heeft een burgerservicenummer (BSN). Dit unieke, persoonsgebonden nummer staat op uw paspoort of identiteitskaart en in uw rijbewijs. Sinds 1 juni 2009 moet de gezondheidszorg het BSN van de patiënt in de administratie opnemen. Ook moet uw zorgverlener zeker weten dat u degene bent die hoort bij het BSN en de andere gegevens in zijn administratie. Daartoe dient u bij een eerste bezoek een geldig legitimatiebewijs te tonen. Neem dus altijd een geldig identiteitsdocumenten mee!

U kunt zich inschrijven middels onderstaand inschrijvingsformulier. Nadat wij uw inschrijving hebben ontvangen, ontvangt u van ons een bevestiging per e-mail. Wij maken een patiëntenkaart voor u aan en bellen u zo spoedig mogelijk om de eerste afspraak in te plannen. Heeft u nog vragen, bel ons dan gerust.

Persoonsgegevens

Achternaam(*)

Initialen(*)

Voornaam
(Aub. vermelden bij kinderen)

Geboortedatum(*)

Geslacht
ManVrouw

BSN/Sofienummer(*)

Adresgegevens

Straatnaam

Huisnummer

Toevoeging

Postcode

Plaats

Telefoonnummer 1(*)

Telefoonnummer 2

E-mail(*)

Verzekeringsgegevens

Indien u de eerste keer de praktijk bezoekt, neemt i dan altijd uw verzekeringspasje mee.

Verzekeraar

Polisnummer

Begindatum

Hoelang geleden heeft u voor het laatst een tandarts bezocht?

Wat zijn uw tandheelkundige wensen?

Belangrijke gegevens / Opmerkingen?